报告编号：
金属非金属矿山用带式输送机安全检测检验报告
委托单位：
被检单位：
样品名称：
型号规格：
检验类别：
检验日期：
建议下次检验日期：
（检测检验机构名称）
声明
1、检测检验报告无“安全生产检测检验资质标志”、“骑缝章”、“××××（机构名称）检测检验专用章”无效；
2、不对复制报告负责；
3、检测检验报告无检验、审核、批准人签字无效；
4、检测检验报告涂改无效；
5、对检测检验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内向检测检验单位提出，逾期不予受理；
6、检测检验结果只反映被检样品当时状态；
7、被检样品维修后，可能影响其安全性能，建议进行再次检测检验。
检测检验机构名称：
检测检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
传真：
（检测检验机构名称）
金属非金属矿山用带式输送机安全检测检验报告报告编号：共6页第1页
检测检验报告表
批准：审核：主检：
日期：日期：
（检测检验机构名称）
金属非金属矿山用带式输送机安全检测检验报告报告编号：共6页第2页
检测检验环境表
检测检验用仪器设备表
（检测检验机构名称）
金属非金属矿山用带式输送机安全检测检验报告报告编号：共6页第3页
主要技术参数表

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