2023年12月27日发(作者：侯为贵)
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手卫生持续改进效果分析
——运用PDCA管理总结
一、 方案设计
1、开始时间：2013年7月
2、总结时间：2014年6月
3、实施部门：医院感染管理科
4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。
5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
二、存在问题及原因分析
1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。
2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规*，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手. z.
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意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。
表一：2013年1-6月手卫生考核统计
手卫生执行情况
考核时间
2013年一季度
2013年二季度
洗手操作考核平均分（分）
93
91.8
洗手正确率（90分以上为合格）（%）
100
86
64
61
手卫生依从性（%）
3、原因分析（鱼骨图）：
人的因素管理
手卫生对手卫生的认识误区手卫生设施不规*、不完善
意识不强
职能部门监管不力
手卫生教育培训不够全员手卫生氛围不足
手卫生操作掌握较差培训方式单一、
科室感控小组相关培训不到位频次不够
医务人员重视程度监控不到位
保护自己人员配备不足
洗手意识强于未与绩效挂钩领导层重视不够
保护病人
服务意识不强
手卫生设施不规*
手卫生宣教氛围不足
宣教内容匮乏
干手设施欠缺
洗手用品宣教效果差
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手卫生执行差
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配备不足
宣教方式单一
环 境宣 教
图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图
三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：
人的因素环境
加强手卫生知识培训 改造手卫生设施
增强意识
手 配齐洗手用品
卫生争取领导层的支持增加干手设施
执行加大督查考核力度
差人员配备合理手卫生用品方便、可及
培训方式多样化 加强宣教氛围
且注重效果 多种宣教方式相结合
合理安排人员
重视对新进人员、
院科两级监管力度工人的宣教注重宣教效果
重视手卫生设
施的投入
考核与绩效挂钩
管 理宣 教
图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图
四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：
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1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规*要求落实好手卫生。
2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规*。①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。
3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。
4、加大手卫生宣传氛围。①将原来的洗手池墙贴"六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含"七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处*贴精美的洗手宣传贴图；③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；④将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。
5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，. z.
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定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。
6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。
五、效果评价
1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。
表二：2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核统计
手卫生执行情况
考核时间
2013年一季度
2013年二季度
2013年三季度
2013年四季度
2014年一季度
2014年二季度
洗手操作考核平均分（分）
93
91.8
93.2
97.2
95
96
洗手正确率（90分以上为合格）（%）
72
86
90
100
92
100
64
61
72
69.2
72
75
手卫生依从性（%）
图三：2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核情况对比图
2、统计2013、2014年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：
表三：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计
依从率（%）
科室
一季度
内一科
内二科
33
/
2013年
二季度
17
50
三季度
71.5
75
四季度
20
100
2014年
一季度
58
72
二季度
76
72
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外一科
外二科
神外科
儿 科
妇产科
眼五科
急诊科
100
33
/
100
63
100
20
86
75
/
/
75
57
67
70.5
76
71
65
78
73.5
70.5
100
67
40
100
100
/
100
88
48
53
86
91
89
68
73
64
76
79
86
75
75
图四：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核对比图
六、目前还存在问题：
1、个别科室手卫生依从率仍较低，如：外二科2014年一、二季度依从率均低于70%；仅妇产科依从率达到80%以上，其他科室均在80%以下。
2、个别科室手卫生设施配备不齐，如未使用"消”字号抗菌洗手液，干手纸巾用完未及时添置，病房门口手消液配备不足或不方便取用。
3、新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够，操作欠规*。
七、下一步措施：
1、加大手卫生宣传、培训、督查力度，力争全院各科手卫生依从率达到80%以上。
2、科主任、护士长要提高认识，意识到手卫生的重要性，对手卫生必要的费用支出要支持。
3、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、指导。
医院感染管理科
2014年7月13日
. z.
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