眼镜处方单

广州禾川眼镜有限公司

服务热线：020-

生产许可证编号：

地址：广州市新港东路世港国际公寓13号C栋601室

严格执行：GB13511-1999《装配眼

镜》国家标准

顾 客 姓 名 性 别 年 龄 电 话 验 光 日 期

资 料

□男 □ 年 月 日 时

女

屈光散光散光轴（隐）斜视瞳高 瞳距 裸 眼

度 度 位 度 （mm） （mm） 视 力

（△） （D） （D） （。）

远视力检查 R

L

近视力检查 R

L

配镜处方 R

L

近用瞳距： L 下加光度 R 验光员： 质检员：

型号MODEL 尺码SIZE 颜色COLOR 价格PRICE 品牌BRAND

镜架FRAME

□远用□近用

镜片LENS

定金DEPOST 尚余 总额 大写 仟 百 拾 元

BALANCE TOTAL

顾客签名：