小学入学信息登记表

xx市小学入学信息登记表（空表）

请用正楷字填写。

儿童基本信息 姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日

身份证件类型： □居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证 □护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证） □其他

证件号码： 国籍/地区： 民族：

持上海市居住证件情况

就读幼儿园 □是（就读幼儿园名称： □否 ）

儿童户籍信息 弄 号 室 市（区、县）路 户籍地址： 省（市、自治区）

户主姓名： 户主证件号码：

□是（□上海市居住证 □上海市居住证（海外证） □居住登记凭证）

□否

与户主关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

户籍所属街/镇： 户籍所属居委/村： 户籍登记日： 年 月 日

户口性质：□非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □未落常住户口 □其他

儿童居住地信息 居住地址: 区 路 弄 号 室

居住地所属街/镇： 居住地所属居委/村：

儿童住房信息 □户籍地址住房 □居住地址住房

儿童人户分离登记情况：□人户分离登记回执 □其他

住房性质：□产权房（产证类型：□不动产权证 □房地产权证 □房屋所有权证 □其他

产权编号： 产权人姓名： 登记日期： ）

□经济适用房（选房确认文件编号： ） □公租房（租赁合同编号： ）

□廉租房（租赁合同编号： ）

□租用（居住）公房凭证：（条形码编号： ） □动迁安置房 □集体宿舍

□租赁（租赁备案编号： 起租日期： ） □其他：

与购房人或承租人关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

监护人一信息 姓名： 性别：□男 □女

□非亲属 关系： □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属

□港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证 身份证件类型：□居民身份证

□护照 □其他 □台湾居民来往大陆通行证

证件号码： 户籍所在地： 省（市、自治区） 市（区、县）

当前有效期：至 年 月 日 积分是否达标：□是 □否

□是

居

□

□上海市居住证

持

住

本市职工参加社会保险

就业失业登记证编号：

上

证

是

□否

是否满六个月：

海

件

行业类别： 登记次数：

市情

□其他：

况

□上海市居住证（海外证） 居住证编号: 当前有效期：至 年 月 日

监护人二信息 姓名： 性别：□男 □女 手机号码：

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

证件号码： 关系：□父亲 母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲

儿童补充信息 籍贯： 省(市、自治区） 市(区、县) 出生地： 省(市、自治区) 市(区、县)

监护人是否持有消防员证/消防干部证：□否 □是

是否烈士或优抚子女：□否 □是

是否领取残疾证：□否 □是，残疾类别： □是 是否领取阳光宝宝卡：□否

残疾证编号： 发证日期： 发证机关 残疾类别： 发证日期：

港澳台侨外：□香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他

□否

□护照 □其他 □台湾居民来往大陆通行证

属

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请用正楷字填写。

上述信息经过监护人核对 修改、补充），确认无误，不再更改，并同意授权本市教育部门向电子证照等主管部门获取本登记

表涉及的证照数据等信息，仅用于2023年入学验证。

本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿 一旦确认不可更改）： □按户籍地址入学 □按居住地址入学

请选择关联儿童信息的监护人： □监护人一 □监护人二

上述关联监护人一旦选定，不可更改，当年度仅可由该监护人使用本人 一网通办”或 随申办”实名账号登录入学报

名系统办理儿童入学相关手续。

监护人签字：_________________ 联系手机：_______________ 日期：___________________

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