卫生许可证申请表

填 表 说 明

1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。

2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有

涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。亦可

使用电脑打印。

3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委

会）、具体门牌号码和楼层。

4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直

接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。

5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。

6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，

并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。

7.本申请书一式一份。

卫生许可证申请书

（新办证）

申请单位：

申请项目：

申请日期：

1

基本情况

（填表前请详细阅读《填表说明》）

申请单位

镇（街道） 村（居委会）

单位地址

法定代表

姓名： 手机

人或业主

身份证号码：固定电话

联系人/

手机

卫生负责姓名：

人

固定电话

手机

办事人 姓名：

固定电话

职工人数 格证明人

应体检人

持健康合

数

数

房间数 床位数 座位数

营业面积申请许可

（M) 项目

2

单位传真 单位邮箱

承诺书

本单位对所申请卫生许可项目的事项、条件、标准、程序、期限已经知晓和理解，保证

所提供的资料准确、真实、合法、有效，并按照法律、法规、规章、卫生规范和卫生标准

要求设立企业，领取卫生许可证后开业经营，并承担相应的法律责任。

申请单位（盖章 ） 法定代表人或业主签名：

申报材料：

1.《卫生许可证申请书》；2.企业名称预先核准通知书或营业执照、法定代表人或负责人身

份证明；3.经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（标明比例、尺寸、卫

生设施）；4.经营场所卫生检测报告或现场快速检测结果合格；5.使用集中空调通风系统的，

应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；6.从业人员健康合格证明；7.经营卫生

管理制度；8.建设项目竣工卫生验收认可书；9.《基础档案》；10.委托代办的，提交法定代

表人或业主的委托书。注：布草发外清洗的经营单位，需提供洗消协议及洗衣店工商营业

执照（复印件）。

（以下由卫生部门填写）

收到申请书日期：年 月 日

登记号： 经办人：

卫生行政部门拟同意许可项目：

卫生行政部门监督员审核意见：

签名： 年 月 日

卫生行政部门主管科长意见：

签名： 年 月 日

卫生行政部门主管领导意见：

签名： 年 月 日

卫生许可证发放日期： 年 月 日

卫生许可证号：

许可项目：

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

领证人签名（请用正楷书写）：

领证人身份证号码：

年 月 日

备注：

2