怎么判断自己有没有甲状腺

WE14笔记l2021甲状腺诊断评估（全）**

CK注：甲状腺疾病的临床判断以及对于罕见甲状腺疾病的理解，

都离不开基本的甲状腺病理生理知识。

本系列已有内容：

•WE14笔记l2021甲状腺病理生理-发育、解剖学和组织学*

•WE14笔记l2021甲状腺病理生理-碘与甲状腺激素的合成和分

泌**

•WE14笔记l2021甲状腺病理生理-甲状腺功能的调节**

•WE14笔记l2021甲状腺病理生理-外周组织中的甲状腺激素**

WE14笔记l2021l11-6/7/8

甲状腺诊断评估

编译：陈康

1.甲状腺的体检评估

2.甲状腺状态的实验室评估

3.血清甲状腺激素浓度的定量

一、甲状腺的体检评估

甲状腺疾病的表现通常是由于甲状腺激素分泌过多或不足、甲状

腺甲状腺肿大或结节(通过压迫邻近结构导致颈部出现局部症状)或(在

Graves病的情况下)眼病或皮肤病所致。

甲状腺疾病的功能诊断是基于仔细的病史、对甲状腺功能减退或

甲状腺毒症体征的全面检查以及对实验室检查结果的评估。功能诊断

很重要，但解剖学诊断在很大程度上取决于甲状腺本身的体格检查。

甲状腺激素过多或不足的典型症状在公众号的其他内容中讨论。

体格检查

颈部检查最好是让患者坐在光线良好的位置，颈部放松。应为患

者提供一杯水，以便于吞咽。医生应首先检查颈部，尤其是在患者吞

咽时，颈部应稍稍伸直。应注意是否存在陈旧性手术疤痕、静脉扩张

和上覆皮肤的发红或固定。应注意气管的位置。如果存在肿块，应确

定其是否随吞咽而移动。颈部高位的中线肿块，当患者伸舌时进一步

升高，是甲状舌管残余或囊肿的典型表现。吞咽时运动是甲状腺的一

个特征，因为它位于筋膜前部；这一特征使甲状腺肿与大多数其他颈

部肿块不同。但是，如果甲状腺过大，占据了颈部所有可用的空间，

吞咽时可能会失去活动。医生还应检查舌背后部，这是甲状舌管的起

源和舌甲状腺组织的位置。

除非甲状腺极度肿大，否则医生可以面对坐着的患者轻松进行甲

状腺检查。也可由医生站在坐着的患者身后，用双手指尖触诊来检查

甲状腺。医生应使用温和的拇指压力将甲状腺峡部定位在环状软骨的

正尾部。这为触诊腺叶提供了一个方便的起点，但峡部厚度增加或质

地坚实将表明存在某些整体甲状腺肿大。为了检查右叶，然后在不释

放轻柔压力的情况下横向移动右拇指，在患者咽下一小口水时将其压

靠在气管上，以定位甲状腺叶。这种策略允许触诊拇指侧向移位胸锁

乳突肌的内侧缘，允许直接触及整个甲状腺叶。当患者吞咽时，拇指

以足够的张力将腺叶压靠在气管上，使其稍稍移位越过中线，腺叶将

在拇指球下上下滑动。这允许评估腺体的大小和质地以及是否存在结

节。左拇指的类似策略用于左叶。

检查者应注意腺体的形状、大小以及质地，正常质地略超过脂肪

组织但小于肌肉。正常甲状腺叶的正面投影大小与患者拇指末节大致

相同。Graves病甲状腺功能亢进患者的弥漫性甲状腺肿和增生性腺体

可能比正常情况下柔软，而桥本病患者的腺体通常较硬。应注意表面

的不规则性、一致性的变化和触痛区域。如果触诊结节，应确定其形

状、大小、位置以及与周围组织的一致性。坚实的肿块可能反映囊肿，

更罕见的是恶性肿瘤。应寻找锥体叶，这是一条从峡部向上延伸至中

线右侧或左侧的甲状腺软骨的薄组织带。肥大的锥体叶可能被误认为

有时伴有甲状腺癌或甲状腺炎的气管前淋巴结；通常在整体甲状腺疾

病(如桥本病或Graves病)患者中可触及。触诊时，可感觉到血管震颤，

在无心脏病的情况下，提示甲状腺功能亢进。最后，触诊应始终包括

检查沿颈静脉、胸锁乳突肌后方和锁骨上区的区域淋巴结。

颈部听诊可证实肿大、活动过度的腺体血管增多，提示Graves病。

增生腺体上有时可听到收缩期或持续的杂音。应小心将甲状腺杂音与

从心脏底部传播的杂音或静脉杂音进行鉴别，静脉杂音可通过轻轻压

迫颈外静脉或转动头部消除。静脉杂音通常见于较年轻的高心输出量

患者，如Graves病或重度贫血患者。

当怀疑胸骨后甲状腺肿时，抬臂试验有价值。该操作的基础是，

如果此类甲状腺肿已经使胸入口的大小缩小，则抬起双臂直至其接触

头部两侧会进一步缩小胸入口，并导致面部充血和静脉充血，有时会

出现呼吸窘迫(Pemberton征)甚至晕厥(罕见)。

除检查甲状腺和局部淋巴结外，还应寻找邻近结构受压或移位的

证据。声音嘶哑可能表明喉返神经受压或浸润，通常由恶性甲状腺肿

瘤引起，这应通过喉镜检查进行确认。气管移位可能很明显，通常与

一个或多个大结节有关，吸气性喘鸣音可能表明其受压。

超声现在已被广泛使用，并且在甲状腺结节的检测和表征方面具

有优越的灵敏度。定性系统（Qualitativesystems）和甲状腺成像报

告和数据系统(TI-RADS/ThyroidImagingReportingandData

Systems)可对囊性和实性病变及其恶性肿瘤的相对风险进行分类。它

也可用于评估甲状腺炎患者【Thyroid.2016;26(1):1–133；JAmColl

Radiol.2017;14(5):587–5895.】。超声的作用是加强而非替代甲状腺

的体格检查。

二、甲状腺状态的实验室评估

在考虑对已知或疑似甲状腺疾病患者的实验室评估时，医生应力

求做出功能性诊断，并在适当时做出解剖诊断。实验室测定将确认甲

状腺激素的供应是否过量、正常或不足，以验证来自临床病史和体格

检查的推断。实验室检测可分为五个主要类别:

1.评估下丘脑-垂体-甲状腺轴状态的检测，

2.血清中T4和T3浓度的估计，

3.反映甲状腺激素对组织影响的检测，

4.自身免疫性甲状腺疾病存在的检测，

5.提供甲状腺碘代谢信息的检测。

碘和其他同位素在甲状腺扫描中的应用将在公众号内其他内容中

讨论。

下丘脑-垂体-甲状腺轴检查

促甲状腺激素

促甲状腺激素在本质上虽然是甲状腺激素供应的一种间接反映，

但评估下丘脑-垂体-甲状腺轴状态的检测在甲状腺疾病的诊断中起着

关键作用。

这是因为TSH分泌速率对游离甲状腺激素的血浆浓度非常敏感，

因此提供了患者甲状腺状态的精确和特异性指标(见图8和9)。这条规

则的罕见例外将在后面讨论。免疫测定技术现在可以确定血清TSH的

正常范围，从而确定甲状腺功能不足和激素供应过多的情况(见公众号

其他内容)。该分析使用TSH分子，将结合到惰性表面(例如颗粒、试

管侧面)的TSH抗体与针对不同TSH表位的第二抗体连接，所述第二

抗体用可检测标记物(125I、酶或化学发光试剂)标记。因此，产生的信

号与血清中TSH的浓度成比例。该技术比放射免疫分析法更特异、灵

敏、快速。

图8甲状腺素(T4)、三碘甲腺原氨酸(T3)

在促甲状腺素释放激素(TRH)、促甲状腺激素(TSH)

分泌反馈调节中的作用

分泌型T4必须转化为T3才能产生其效应。这种转化可能发生在

肝(L)、肾(K)和甲状腺(T)等组织中，由D1，即1型碘甲腺原氨酸脱碘

酶催化。2型(D2)见于人甲状腺(T)、骨骼肌(SM)、可能的心肌(CM)以

及垂体和下丘脑。SRIH，生长激素释放抑制因子(生长抑素)。

图9促甲状腺激素(TSH)(纵轴)与

游离T4浓度(FT4)的对数/线性关系

显示了甲状腺功能减退、甲状腺功能正常和甲状腺功能亢进患者

的典型游离T4浓度。

许多此类检测利用生物素/链霉亲和素(biotin/streptavidin)结合

对复合物形成的高亲和力。这种相互作用可能会受到患者血清中循环

的生物素(维生素B7)的影响，患者可能服用大量此类物质（因各种皮

肤病甚至2型糖尿病）。这尤其令人担忧，因为高水平的血清生物素

既能导致非常低的TSH水平，又能人为提高在基于生物素/链霉亲和素

化学的机器分析中测得的游离T4(见公众号内相关内容)【JCEM.

2016;101(9):3251–3255】。

通过免疫测定法测得的血清TSH浓度的参考范围为0.4-4.2mU/l。

如前所述，由于hCG诱导的甲状腺功能亢进症，妊娠时0.4的下限太

高。应记住，TSH分泌存在昼夜变化，峰值出现在傍晚，最低点出现

在下午。临界异常值应始终在一周左右的时间内重复检测，以确保其

具有代表性。适用的TSH分析下限应能够定量0.1mU/L的TSH浓度，

变异系数小于20%。公众号内其他内容讨论这些检测的潜在误差。

TSH、FSH、LH和hCG共有的游离α亚基通常在1-5μg/L的参

考范围内的血清中检测到，但TSHβ亚基未检测到。当FSH和LH生

成增加时(如绝经后妇女)，或当TSH生成增加时(如原发性甲状腺功能

减退症)，游离α亚单位水平也增加。产生糖蛋白的垂体前叶肿瘤患者

的α亚单位水平也可能升高(见垂体瘤相关内容)。其检测水平可能对罕

见的甲状腺功能亢进伴TSH正常或升高的患者有用，以鉴别TSH过量

的肿瘤和非肿瘤原因【JCEM.1999;84(2):476–486；JCEM.

1990;71(5):1103–1111】。

甲状腺功能障碍患者的TSH

原发性甲状腺功能亢进(甲状腺激素分泌过多)或甲状腺毒症(任何

原因导致的甲状腺激素分泌过多)患者的TSH实际上总是低于正常值。

这些值通常分为两类:

1.介于正常下限和0.1mU/L之间的值

2.小于0.1mU/L的值。

前一类中的个体可能无症状(亚临床甲状腺功能亢进)，而后一类中

的个体通常有症状性甲状腺毒症和游离T4显著升高。下丘脑或垂体甲

状腺功能减退患者的血清TSH可以正常，甚至可能轻微升高。由于糖

基化异常，循环TSH的生物活性通常降低，这反映了TRH对促甲状腺

素的利用受损【NEJM.1985;312(17):1085–1090】。原发性甲状腺

功能减退症患者的血清TSH浓度范围可以从较小程度的升高直至

1000mU/l的范围内。一般而言，TSH升高的程度与甲状腺功能减退

症的临床严重程度相关。血清TSH值在5-15mU/L范围内的患者即使

有症状也很少，血清游离T4或游离T4指数(FT4I)通常为正常偏低，而

血清游离T3浓度通常为正常偏低。如果血清游离T4在正常范围内，

则认为TSH轻度升高的患者存在亚临床甲状腺功能减退。这些结果可

能表明早期甲状腺功能衰竭伴TSH分泌代偿性增加。在描述血清甲状

腺激素定量之后，将详细讨论与血清TSH浓度异常相关的各种情况(参

见即将进行的讨论)。

血清TSH和游离T4均升高不常见，表明TSH自主产生(由于分泌

TSH的垂体肿瘤、甲状腺激素抵抗)或甲状腺功能亢进伴TSH人为升

高。区分这些诊断可能需要下丘脑-垂体区域的磁共振成像(MRI)、甲

状腺激素作用的标记物(如铁蛋白/ferritin或性激素结合球蛋白)，或咨

询临床化学实验室以排除检测伪影。

三、血清甲状腺激素浓度的定量

总T4和总T3

循环甲状腺激素浓度的定量对于确认TSH异常结果所提示的甲状

腺状态异常是否准确以及记录其严重程度至关重要。敏感和特异的放

射免疫分析可用于检测T4和T3及其一些代谢副产物的总浓度(参见其

他内容)。由于甲状腺状态与游离而非总激素浓度相关，医生通常还必

须获得该指标的估计值(见下文讨论)。游离T4的异常程度通常与激素

过量或不足的严重程度相关，而血清TSH浓度则是该特定患者中此种

异常影响的指征。循环TBG浓度正常的健康正常甲状腺成人的总T4参

考范围为64-142nmol/L(5-11μg/dL)。正常血清T3浓度为1.1-2.9

nmol/L(70–190ng/dL)。出生时(脐血血清)，T3浓度约为正常成人的

50%，但在数小时内T3突然升高，在约24小时达到峰值，浓度在成

人甲状腺毒症较低范围内。

反T3(rT3)、T3SO4、triac、tetrac和二碘甲腺原氨酸的放射免

疫分析是研究环境中的主要关注点，因为这些碘甲腺原氨酸来自循环

T4或T3，这两种物质都很容易定量。 

游离T4和游离T3的浓度

通过测定透析液或血清超滤液中的这些激素，可以最准确、最直

接地测定血清中的游离T4和游离T3浓度。此类测定对于临床目的而

言不切实际，因此已开发了替代策略来估计游离甲状腺激素浓度。游

离激素的绝对浓度是总激素浓度与可析出或可超滤的部分。约0.02%

的T4和约0.3%的T3是游离的或未结合的(见表5)。游离T4的参考范

围为9-30pmol/L(0.7–2.5ng/dL)，游离T3的参考范围为3.5-6.5

pmol/L(0.22–0.43ng/dL)。

表5三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)

在人体内的比较

将T4从nmol/L转换为μg/dL(总)，或将pmol/L转换为ng/dL(游

离)，除以12.87。要将T3从nmol/L转换为ng/dL(总)，或将pmol/L

转换为pg/dL(游离)，请乘以65.1。

现在，几乎所有实验室都可以通过机器检测来获得所谓的游离T4

的直接测量结果。它们在很大程度上取代了过去教科书中更详细讨论

的游离T4指数（freeT4index）。这些自动化检测提示可以直接定量

游离T4，但并非如此，并且罕见情况下如血清结合蛋白异常或患者病

情非常严重时，可能会导致不准确。在大多数情况下，尤其是在门诊

患者中，这种自动化的游离T4估计值在确定甲状腺分泌或供应状态时

已经足够了。

这些测定会受到来自T4内源性抗体、异常结合蛋白或严重疾病的

伪影的影响。因此，如果通过任何方法得到的游离激素估计值与临床

状态和TSH不一致，则临床医生必须谨慎。在这种情况下，应询问患

者是否可能摄入过量生物素(维生素B7)，并应使用另一种方法估计游

离T4。应检测总T4和甲状腺激素结合率(THBR)，并计算FT4I，否则

应认为结果不可靠。对于妊娠或病情严重的患者，自动化方法通常会

得出错误的低结果。妊娠的合理替代方法是使用血清总T4浓度的正常

范围乘以1.5，以代替自动游离T4测定法。

游离T4指数

虽然随着“直接”游离T4分析的广泛使用，很少有必要应用游离

激素指数，但在严重疾病患者中估计游离T4时特别有用的是测定

THBR，将该结果乘以总T4(或T3)以获得游离激素指数(FT4I或FT3I)。

在该检验中，将示踪量的标记T4(或T3)加入血清中，然后将血清暴露

于涂有T4或T3抗体的固相基质或暴露于不可逆结合碘甲腺原氨酸的

惰性基质中。然后对固相结合的标记T4或T3的比例进行定量。该值

与血清中未占据的TBG位点浓度成反比。

通过将其与同时获得的具有正常TBG和T4浓度的标准对照血清

的结果进行比较，将此类测定的结果归一化。此步骤可通过将未知样

本的结果除以相同分析中对照血清的结果来执行；在这种情况下，商

称为THBR(甲状腺激素结合率/thyroidhormone–bindingratio)，

其通常具有0.85-1.10的正常范围。由于THBR与血清中内源性甲状

腺激素的游离分数成正比，因此可将其乘以总T4(或T3)浓度来估计游

离甲状腺激素浓度(即游离T4或T3指数[FT4I或FT3I])。由于正常

THBR中间值为1.0，FT4I的正常范围单位与总T4(或T3)单位相同，

例如64-142nmol/L(SI单位)和5-11μg/dL(重量分析术语)。图13

显示了TBG浓度变化的正常甲状腺个体的总T4和游离T4、被占据和

未被占据的TBG结合位点以及THBR之间关系的示意图，图14显示

了TBG常数和血清甲状腺激素产生率变化的受试者。

图13甲状腺功能正常且甲状腺素结合球蛋白循环浓度改变的患者

的血清总甲状腺素(T4)浓度和甲状腺激素结合比率(THBR)变化模式

(TBG)。

将T4从nmol/L转换为μg/dL(总)或pmol/L(游离)，除以12.87。

图14血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)浓度正常的甲亢或甲减患者血清

甲状腺素总量(T4)浓度和甲状腺激素结合率(THBR)变化规律

雌激素、妊娠和严重疾病是总T4浓度变化的常见原因，甲状腺功

能亢进和甲状腺功能减退次之(表11)。在甲状腺功能正常者中，TBG

仅有约三分之一的可用结合位点被T4占据，游离T4部分占总数的2

×10^-4。妊娠期间，TBG结合能力、血清T4和未被占据的TBG结

合位点的数量约增加一倍，导致游离T4部分减少约50%。如果将减

少的THBR(或游离分数)乘以增加的总T4，则FT4I估计是正常的，准

确反映了游离T4浓度。在血清T4浓度由于TBG低而降低的患者中，

未被占据的结合位点的浓度降低到更严重的程度。这种减少导致游离

T4(和T3)分数和THBR分数增加，游离T4和FT4I均保持在正常范

围内。图13和14显示了总T4或TBG异常患者的这些概念和预期结

果。当TBG浓度改变时，总T4测量值与正常值的偏差与THBR测量

值的偏差方向相反(见图13的中央区)。另一方面，当T4水平因T4分

泌增加或过度放置而升高时，未被占据的TBG结合位点的浓度降低，

游离分数和总T4均向同一方向改变(见图14)。

表11甲状腺素结合球蛋白改变

甲状腺素结合的相关情况

在解释这些结果时，应记住几个注意事项。

在一些测定中使用标记的T3可能在三种情况下产生困难:

1.在家族性白蛋白异常性高甲状腺激素血症(FDH/familial

dysalbuminemichyperthyroxinemia)的病例

2.在存在针对T3的内源性抗体的情况下，

3.在处于疾病的患者中，前面已经讨论过。

在FDH，异常白蛋白结合T4，但不结合T3，亲和力增加。因此，

这些患者的总T4升高，T4游离分数降低(通过FT4I测量时)，但T3未

降低。也可以通过饱和度分析或放射免疫分析法检测TBG。通过放射

免疫分析测得的TBG正常浓度约为270nmol/L(1–1.5mg/dL)，女性

仅略高于男性。

TSH或甲状腺激素浓度异常的原因

临床医生应考虑TSH异常的多种原因(表12)。临床状态和游离T4

结果(有时为T3水平)可用于评估TSH水平异常的原因。

表12与血清促甲状腺素(TSH)浓度异常相关的甲状腺状态以及临

床状态下的游离甲状腺激素水平a

a箭头方向表示游离T4或T3中异常的性质。括号表示这种结果

不常见，但可能发生。过量的血清生物素可能会抑制TSH并升高游离

T4。N，没有变化；T3，三碘甲腺原氨酸；T4，甲状腺素。

抑制TSH的原因

血清TSH减少的最常见原因是内源性甲状腺激素产生增加或外源

性甲状腺激素过多导致的甲状腺激素供应过量。由于TSH浓度与甲状

腺激素过量程度成反比，有临床症状的患者血清TSH浓度几乎总是低

于0.1mU/l。此类患者的游离T4几乎总是增加。当甲状腺激素供应仅

略高于该患者的需要量时，血清TSH受到抑制，但临床表现较为轻微

或无临床表现，游离T4位于正常值范围内高限。这种微小变化有时可

发生于轻度Graves病、自主产生甲状腺激素的腺瘤、多结节性甲状腺

肿、亚急性或无痛性甲状腺炎，以及摄入的外源性甲状腺激素略高于

代谢所需。这种情况被称为亚临床甲状腺功能亢进症。

甲状腺毒性状态完全消退后，下丘脑-垂体轴可能会持续抑制几个

月【JCEM.1974;39(3):607–609】。评估此类患者生理状态的最佳检

测方法是游离T4(或FT4I)。这种模式的常见情况是在接受抗甲状腺药

物或131I治疗Graves病的患者随访期间。随着时间的推移，TSH反

馈调节回路将恢复正常，TSH分泌将恢复并适合循环游离甲状腺激素

浓度。如前所述，对于甲状腺毒症症状很少或没有症状、TSH低于正

常值和游离T4值高的患者，应询问其生物素摄入情况。

在伴或不伴多巴胺输注或糖皮质激素过量的严重疾病中，TSH会

受到抑制，从而难以评估甲状腺功能状态(参见前面的讨论)。由于此类

患者的游离T4也可能降低，因此需要敏锐的临床判断来确定甲状腺状

态。

因为hCG可以激活TSHR(hCG特别高的情况，例如妊娠早期、双

胎妊娠以及葡萄胎或绒毛膜癌患者)，所以TSH浓度可受到抑制

【ObstetGynecol.2005;106(4):753–757】。另外，这与hCG水平

和妊娠剧吐的发生有关。甲状腺功能正常患者的TSH在孕中期和孕晚

期恢复正常。患者如在妊娠早期之后TSH(<0.1mU/L)持续抑制，则表

明甲状腺功能亢进是由于自主甲状腺功能所致。

在精神病或抑郁症患者、老年群体以及长期使用糖皮质激素的患

者中，甲状腺检测结果的变化已在前面讨论过。如果血清TSH受到抑

制且血清游离T4值较低，则应在假定为垂体或下丘脑功能障碍之前怀

疑摄入了碘甲状腺素/碘甲状腺素(三碘甲腺原氨酸)。干甲状腺制剂也

有较高的T3:T4比值，如果给药过量可能会引起类似的异常。

TSH升高的原因

TSH的升高几乎总是意味着T4或T3的供应减少，这可能是永久

性的，也可能是暂时性的。

原发性甲状腺功能减退症是最常见的原因。

其他原因包括急性疾病患者，如肾功能不全患者，或随着危重患

者康复，下丘脑-垂体-甲状腺轴异步恢复正常。

碘缺乏是全球范围TSH升高的最常见原因，但这种情况并未在北

美发生。

由于THRB基因(RTHβ)突变而导致RTH的罕见患者可能具有复杂

的表型，某些组织中有甲状腺功能减退的体征，而其他组织中有甲状

腺功能亢进的体征。最常见的实验室模式是血清TSH水平正常或轻度

升高（按绝对值计），但由于游离T4升高而处于不适当的高水平。必

须将其与促甲状腺肿瘤患者(TSH的持续分泌导致甲状腺功能亢进，参

见其他部分内容)进行鉴别。

THRA基因(RTHα)突变的患者TSH、游离T3正常，但游离和总

T4较低。

下丘脑-垂体功能障碍患者可能存在临床和化学性甲状腺功能减退，

但血清TSH浓度较低、正常甚至升高。对这种悖论的解释是，循环

TSH的生物学有效性由于继发于促甲状腺激素TRH刺激减少的异常糖

基化而受损。然而，异常TSH是免疫测定中的合适抗原。

在肾上腺功能不全情况下，TSH可能轻度升高，但在糖皮质激素

替代治疗后恢复正常。这可能反映了糖皮质激素介导的桥本甲状腺炎

的改善。

尽管血清TSH测定单独作为鉴别甲状腺功能障碍患者的筛查工具

具有价值，但患者不应仅因TSH异常而接受治疗。TSH检测是甲状腺

激素供应的间接反映，其本身并不能对甲状腺激素产生的特定障碍做

出结论性诊断。因此，在开始治疗前，必须确认TSH异常，并记录甲

状腺激素浓度的预期变化。

评估甲状腺激素代谢影响的试验

外周组织甲状腺激素供应的异常与许多可定量的代谢过程的改变

有关。其中一些可能适用于血清TSH不是甲状腺状态准确指标的罕见

患者，如RTHβ患者。这些检测可能是评估此类患者外周组织对甲状腺

激素代谢反应的唯一方法，但很少需要。

基础代谢率

甲状腺激素增加能量消耗和热量产生，表现为体重减轻、热量需

求增加和热不耐受。由于直接测量产热不切实际，因此用基础代谢率

(BMR)检测在规定的空腹、休息和安静环境条件下的耗氧量。在这些

条件下，1升氧气的能量当量为4.83千卡。

在基础条件下，约25%的耗氧量来自内脏器官的能量消耗，包括

肝脏、肾脏和心脏；10%发生在大脑，10%发生在呼吸活动，其余发

生在骨骼肌。因为能量消耗与功能性组织质量有关，所以氧消耗与其

某些指标有关，最常见的是体表面积。以这种方式计算，男性的基础

耗氧量(静息能量消耗)高于女性，并且从婴儿期到20-30岁迅速下降，

之后下降较慢。

以确定的性别和年龄正常平均值的百分比计算的患者值通常在-15%

至+5%之间。在严重甲状腺功能减退患者中，该值可能低至-40%，而

在甲状腺毒性患者中，该值可能达到+25%至+50%。在烧伤患者和患

有全身性疾病(如发热性疾病、嗜铬细胞瘤、骨髓增生性疾病、焦虑症

和与不随意肌肉活动相关的疾病)的患者中，在恢复期间观察到值异常

(通常升高)。在给予不同剂量外源性左旋甲状腺素的甲状腺功能减退患

者中，静息能量消耗与游离T4和TSH非常相关。

甲状腺状态改变的生化标记物

偶尔，可由于在评估不相关医疗问题期间进行的实验室检查结果

异常，首次怀疑甲状腺功能障碍。典型的例子是肌酸激酶MM同功酶

或低密度脂蛋白(LDL)胆固醇读数显著升高，可能导致识别出甲状腺功

能减退。表13列出了其他类似的指标。这些检测对甲状腺疾病的诊断

没有帮助，但一些检测，如性激素结合球蛋白(SHBG)、铁蛋白或低密

度脂蛋白胆固醇，则已被用作甲状腺激素抵抗患者肝脏对甲状腺激素

反应性临床研究的终点。

表13甲状腺状态的生化标志物

甲状腺功能亢进

增加

•骨钙素

•尿吡啶胶原交联/Urinepyridiniumcollagencross-links

•碱性磷酸酶(骨或肝)

•心钠素

•性激素结合球蛋白

•铁蛋白/Ferritin

•血管性血友病因子/vonWillebrandfactor

减少

•低密度脂蛋白胆固醇

•脂蛋白(a)

甲状腺机能减退

增加

•肌酸激酶(MM同工型)

•低密度脂蛋白胆固醇

•脂蛋白(a)

•血浆去甲肾上腺素

减少

•后叶加压素

血清甲状腺球蛋白

大多数Tg分析的功能敏感性为1ng/mL或更低。结果可能因血

清抗Tg抗体而发生假性变化，应使用灵敏的Tg抗体免疫测定法筛选

血清中的Tg抗体。在免疫放射分析中，干扰会导致低估Tg或假阴性

值，而通过放射免疫分析测量时，可能会出现假性升高。

Tg通常存在于血清中，浓度范围高至50ng/mL；平均正常值因

所用分析而异，但在20ng/mL数量级。女性中的浓度略高于男性，

在孕妇和新生儿中则升高数倍。

三种类型的甲状腺疾病的水平升高:甲状腺肿和甲状腺功能亢进、

甲状腺炎性或物理损伤、分化的滤泡细胞衍生甲状腺肿瘤，尤其是消

耗性甲状腺功能减退。

地方性和散发性非毒性甲状腺肿的值均升高，升高程度与甲状腺

大小相关。

亚急性甲状腺炎患者在甲状腺手术期间或131I治疗后会出现短暂

性升高，这是甲状腺损伤的结果。在人为甲状腺毒症患者中发现浓度

低于正常值或检测不到浓度，这有助于将此类情况与甲状腺放射性碘

摄取量低(RAIU)的其他甲状腺毒症病因进行鉴别。

检测血清Tg水平的一个主要临床价值在于管理而非诊断分化型甲

状腺癌。甲状腺良性和分化型恶性滤泡细胞源性肿瘤患者的血清Tg浓

度均升高，不能用于二者鉴别。乳头状或滤泡性甲状腺癌甲状腺全切

术后，Tg不应检测到，随后如出现，通常表明存在持续性或复发性疾

病【NatClinPractEndocrinolMetab.2008;4(4):223–233】。血清

Tg水平与肿瘤组织的质量有关，在小淋巴结微转移患者中可能检测不

到(见公众号内甲状腺癌相关内容)。Tg的分泌依赖于TSH。因此，当

取消抑制治疗或注射重组人TSH(rhTSH)后，血清Tg水平可能升高，

这将增加该标志物检测持续性或复发性甲状腺癌的敏感性，即使131I

扫描结果为阴性(见公众号内甲状腺癌相关内容)。功能敏感性低于0.1

ng/mL的Tg超敏感性分析可提高甲状腺激素治疗期间的敏感性，但代

价是特异性降低。该检测结果可用于随访接受甲状腺全切术(伴或不伴

放射性碘消融)治疗的患者【EJE.2013;169(5):689–693】。但是，由

于存在与Tg结合的自身抗体，在一些患者中存在主要的潜在假象。在

这种情况下，通过放射免疫分析法或液相色谱-串联质谱法(LC-

MS/MS)测定Tg可能更有价值【BestPractResClinEndocrinol

Metab.2013;27(5):701–712】。

在甲状腺功能减退新生儿中，血清Tg在甲状腺发育不全患者中检

测不到，在异位甲状腺组织或甲状腺肿患者以及因婴儿血管瘤导致的

消耗性甲状腺功能减退患者中通常升高。

甲状腺自身抗体检测

Graves病和桥本甲状腺炎是特征明确且相互关联的自身免疫性甲

状腺疾病，具有多种临床表现。自身免疫性甲状腺疾病的诊断标志是

在大多数患者中存在针对一种或多种甲状腺抗原的循环自身抗体和反

应性T细胞。三种不同的甲状腺自身抗体在临床诊断实验室中广泛使

用(表14)。本次将讨论抗Tg和TPO的自身抗体。针对TSHR(Graves

病患者甲状腺功能亢进的原因)的抗体详见公众号内Graves病的相关

内容。

表14甲状腺自身抗体的患病率

IDDM，胰岛素依赖型糖尿病；hTg-Ab，人甲状腺球蛋白抗体；

hTPO-Ab，人甲状腺过氧化物酶抗体；TSHR-抗体，促甲状腺激素受

体抗体。

甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白自身抗体

目前甲状腺自身抗体的自动化检测技术具有良好的精确度，因为

其依赖的是直接检测自身抗体与自身抗原之间的相互作用(即甲状腺抗

原与患者血清之间的相互作用)。一般而言，检测越敏感，其准确度和

抗原特异性就越高。然而，许多正常甲状腺个体表现出低水平的自身

抗体，在这种情况下，绝对浓度变得很重要。自身抗体浓度越高，临

床特异性越大(见表14)。

因此，可以从一次门诊访视到下一次门诊访视，在不同患者和不

同实验室之间进行甲状腺抗体浓度比较，甲状腺自身抗体检测已标准

化，结果以每毫升标准单位表示。当然，实际的标准血清制备不能包

含在每项检测中。相反，血清池通常与原始标准溶液进行比较和标准

化。自身抗体对抗原的亲和力和表位识别能力有很大差异，造成不同

标准曲线的斜率可能不同。因此，尽管进行了标准化尝试，不同商业

检测的检测结果仍可能存在较大差异。在监测抗体滴度(例如，在甲状

腺癌治疗后检测Tg-Ab)时，最好始终使用相同的自身抗体分析法。

甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶抗体是否具有致病作用？

Tg-Ab和TPO自身抗体(TPO-Ab)似乎是甲状腺损伤的继发性反

应，被认为本身不会导致疾病，但它们可能有助于疾病的发展和慢性

化。这两种类型的抗体都是多克隆的，尽管它们属于免疫球蛋白G类，

但并不局限于某一特定的免疫球蛋白G亚类。这些甲状腺抗体不能将

疾病从母体转移到胎儿或在动物之间转移，即使能穿过胎盘【PloS

One.2014;9(1):e84647】。然而，这两种抗体都可能促成疾病机制。

例如，B细胞表面的TPO-抗体可能参与抗原呈递，从而激活甲状腺特

异性T细胞。此类自身抗体可能具有补体固定细胞毒性活性

（complement-fixingcytotoxicactivity）；尤其是TPO抗体，与甲

状腺损伤和淋巴细胞浸润有很好的相关性。

桥本甲状腺炎和Graves病中的甲状腺自身抗体

与Tg-Ab和TPO-Ab最广泛相关的疾病是自身免疫性甲状腺炎或

桥本氏病(该术语包括最初由桥本描述的甲状腺炎，和萎缩性甲状腺功

能衰竭/atrophicthyroidfailure，曾称为原发性黏液水肿/primary

myxedema)。几乎100%的此类患者中均发现Tg-Ab和TPO-Ab，但

TPO-Ab的亲和力更高，且浓度更高，因此检测TPO-Ab更有帮助。

在50%-90%的Graves病患者中也可检测到Tg-Ab和TPO-Ab，

表明存在相关甲状腺炎，在组织学上明显表现为异质性淋巴细胞浸润。

因此，Graves病倾向于在自身免疫性甲状腺炎的背景下发生。尽管与

其他原因相比，甲状腺功能亢进中此类自身抗体的存在会更倾向于判

断自身免疫性原因，但在这种情况下，这些检测既不敏感也不特异，

只能作为临床方案的一部分进行解释。TSHR抗体检测与放射性碘摄取

和扫描检查一起，在甲亢患者评估中具有重要意义。

非自身免疫性甲状腺疾病的甲状腺自身抗体

Tg-Ab和TPO-Ab在散发性甲状腺肿、多结节性甲状腺肿或孤立

性甲状腺结节和癌症患者中比在一般人群中更常见。在组织学检查中，

该发现通常代表相关的甲状腺炎。亚急性(deQuervain)甲状腺炎患者

中可能短暂出现低水平的甲状腺自身抗体，但与病程相关性较差，可

能是甲状腺损伤的非特异性反应。在许多其他自身免疫性疾病中，尤

其是胰岛素依赖型糖尿病中，甲状腺自身抗体的患病率也较高。

妊娠合并甲状腺自身抗体

具有甲状腺自身抗体的正常甲状腺女性已显示出早期妊娠丢失

（pregnancyloss/流产）增加。在许多研究中，存在TPO-Ab时的流

产率几乎翻了一番，原因不明【BMJ.2011;342:d2616】。尚不清楚

这是免疫素质的反映还是甲状腺功能的轻微变化的反映。一些团体主

张对孕妇进行筛查，但存在争议【Thyroid.2017;27(3):315–389】。

正常人群

尽管甲状腺自身抗体的患病率取决于检测技术，但Tg-Ab和TPO-

Ab在普通人群中很常见(见表14)。在所有年龄段，这些抗体在女性中

的常见程度几乎是男性的五倍。特定风险群体包括年轻女性和自身免

疫性甲状腺疾病患者的亲属，其发病率较高。在许多个体中发现的低

水平TPOAb和Tg-Ab在甲状腺功能正常的情况下具有不确定的意义；

然而，它们仍然是自身免疫性甲状腺疾病家族中的重要危险因素。

放射性碘摄取

甲状腺功能的直接检测使用碘的放射性同位素碘127I作为机体稳

定形式的标记物。最常见的检测包括检测甲状腺对示踪(化学上不重要)

剂量的放射性碘的摄取分数。然而，有几个因素使得这个测试比过去

更少被使用。

•首先是评估甲状腺状态的间接方法的改进。

•第二个原因是，由于每日膳食碘摄入量普遍增加，甲状腺RAIU

正常值降低，降低了该检测在甲状腺疾病诊断中的实用性。

然而，该检测仍可用于确定甲状腺毒症的病因。不应在孕妇和哺

乳期妇女中进行。

131I(半衰期为8.1天)和123I(半衰期为0.55天)均会发出γ辐射，

因此可在甲状腺等蓄积部位进行外部检测和定量。这些同位素(以下简

称I*在生理学上无法区分，不仅彼此无法区分，而且与天然存在的I也

无法区分，这使得它们可以用作有效的示踪剂。123I的半衰期更短是

优选的，因为每次123I给药递送至甲状腺的辐射量仅为131I递送的

辐射量的约1%。131I还会发射β射线，因此可用于治疗Graves病、

功能亢进性结节和高分化甲状腺癌患者。

生理基础

当口服或静脉注射示踪量的无机放射性碘时，同位素会在细胞外

液中与内源性稳定碘化物迅速混合，并开始被两个主要清除部位甲状

腺和肾脏清除。随着这一过程的继续，示踪碘化物I*的血浆水平呈指

数下降。在给药后24小时内达到低水平，在血浆中无机I*在给药后72

小时内几乎无法检测到。I*的甲状腺含量在早期迅速升高，然后升高速

率降低，直至接近平稳期。给药I*最终由甲状腺累积的比例是甲状腺

和肾脏清除碘的函数。该关系简单地由以下等式表示:

▪稳定期RAIU=CT/（CT+CK）

其中CT表示甲状腺碘清除率，CK表示肾碘清除率。正常甲状腺

碘清除率约为0.4L/小时，肾碘清除率为2.0L/小时，因此I*的摄取量

通常约为给药剂量的20%。

通常在24小时进行RAIU检测，这既是出于方便，也是因为24

小时的值通常接近平稳状态，但可以在6小时检测RAIU，并适当确定

参考范围。

放射性碘摄取

如果在给药同位素当天之后的一天中的任何时间检测摄取量，将

不会发现大的差异，对于治疗甲状腺毒性Graves病的治疗性放射性碘

剂量的计算，3-6小时的早期摄取结果可能与20至28小时发现的结

果相当。使用这种改良的早期RAIU检测，甲状腺毒性Graves病的诊

断和治疗可以在同一天完成。通常，北美的参考范围约为5%-25%。

缺碘区或甲状腺功能亢进患者的值较高，但与其他手术一样，轻度甲

状腺功能亢进患者的值可能等于或略高于参考范围的上限(表15)。

表15影响24小时甲状腺碘摄取的因素

增加摄取的因素

激素合成增加

•甲状腺机能亢进

•对腺激素耗竭的反应

甲状腺抑制恢复亚急性甲状腺炎恢复抗甲状腺药物

•激素过度损失

肾病综合征慢性腹泻状态大豆摄入

正常激素合成

•碘缺乏

饮食不足过度丢失(脱卤酶缺陷，妊娠)

•激素生物合成缺陷

降低摄取的因素

激素合成减少

•原发性机能减退

原发性甲状腺功能减退抗甲状腺药物激素生物合成缺陷桥本氏病

亚急性甲状腺炎

•继发性机能减退

•外源性甲状腺激素

未反映激素合成减少

•碘供应增加

饮食或药物心功能或肾功能不全

•激素释放增加

非常严重的甲状腺功能亢进症(罕见)

高氯酸盐释放试验

在正常个体中，超过90%的甲状腺放射性碘在进入甲状腺后几分

钟内被组织化并以碘酪氨酸和碘甲状腺氨酸的形式存在。然后它就不

再存在于细胞内的碘化物池中。对于Pendred综合征患者或患有其他

抑制酪氨酸碘化的疾病(如桥本甲状腺炎)的患者或接受硫脲类药物治疗

的患者，这一过程会延迟，表现为在服用500mgKClO4高氯酸盐后2

小时内甲状腺放射性碘排出10%以上，高氯酸盐通过与碘化物竞争

NIS效应而抑制NIS功能，从而消除了维持腺体内放射性碘所需的碘

化物梯度。这说明甲状腺激素合成需要甲状腺细胞基极处NIS的碘转

运及其通过pendrin穿过顶膜的外排。

与RAIU增加相关的状态

甲状腺功能亢进

甲状腺机能亢进(持续内源性甲状腺激素分泌过多)不同于甲状腺毒

症(甲状腺毒症是指由于任何原因导致的甲状腺激素水平过高的表现)，

除非机体碘储备增加，否则在24小时内会伴有RAIU升高。摄取的增

加总是明显的，除非标记激素的释放如此之快，以至于进行检测时I*

的甲状腺含量已降至正常范围。这种情况很罕见，通常与严重的甲状

腺毒症有关，可以通过在6小时时检查甲状腺摄取情况来识别。

异常激素合成

在碘蓄积正常但激素分泌受损的疾病中，如在Tg合成异常的患者

中，如果没有甲状腺功能亢进，RAIU可能增加。摄取增加的幅度和达

到平稳状态的时间因疾病的性质和严重程度而异。上述状态与甲状腺

功能亢进的鉴别通常并不困难，因为前者缺乏甲状腺功能亢进的临床

发现和实验室证据，并且可能确实存在甲状腺功能减退。

碘缺乏

急性或慢性碘缺乏症的RAIU增加，如尿碘排泄检测所示，尿碘值

低于100μg/天，表明存在缺乏症。慢性碘缺乏症通常是由于食物和水

中碘含量不足(地方性碘缺乏症)所致。如果饮食中严格限制盐的摄入，

尤其是如果使用利尿剂，患有心脏病、肾病或肝病的患者可能会出现

碘缺乏症。

对甲状腺激素耗竭的反应

停用抗甲状腺治疗后、短暂性或亚急性甲状腺炎消退后以及外源

性激素对甲状腺功能的长期抑制恢复后，RAIU出现反弹性增加。碘化

物诱导的黏液水肿患者在停止碘化物给药后摄取量显著增加。反弹的

持续时间取决于补充甲状腺激素储备所需的时间。

激素过度损失

在肾病综合征中，与尿结合蛋白丢失相关的尿中激素过度丢失会

导致激素合成和RAIU的代偿性增加。当通过胃肠道的激素损失异常时，

可能会发生类似的序列后果，如在慢性腹泻状态下或在摄入结合肠道

中T4的试剂(如大豆蛋白和消胆胺)期间。 

与RAIU降低相关的状态

甲状腺功能减退症碘摄入量的普遍增加使得其RAIU值与参考范围

低侧的值难以区分。因此，检测RAIU的主要指征是确定甲状腺毒症是

由甲状腺功能亢进(高RAIU)还是甲状腺炎(低RAIU)引起。

外源性甲状腺激素:人为甲状腺毒症

除稳态控制被破坏或超控/overridden的疾病(如Graves病或自

主功能性甲状腺结节)外，给予外源性甲状腺激素可抑制TSH分泌并降

低RAIU，通常值低于5%。

具有临床甲状腺毒性的患者的RAIU值较低也可能表明存在人为甲

状腺毒症，即摄入过量甲状腺激素产生的综合征。血清中不可检测的

低Tg水平可将人为甲状腺毒症表现与导致RAIU降低的其他甲状腺毒

症原因进行鉴别【NEJM.1982;307(7):410–412】。

激素储存障碍

在亚急性甲状腺炎早期和慢性甲状腺炎伴短暂性甲状腺功能亢进

时，RAIU通常较低。在此，炎性滤泡破裂导致腺体正常储存功能的丧

失和激素渗漏到血液中。在亚急性甲状腺炎早期，激素渗漏通常足以

抑制TSH分泌和RAIU。短暂性甲状腺功能减退症通常发生在两种疾

病的晚期，此时预形成激素的储备被耗尽；此时，RAIU可能会恢复到

正常或增加的值。

碘过量暴露

暴露于过量碘是RAIU低于正常值的常见原因。这种减少在临床意

义上是有欺骗性的，因为它们并不表明绝对碘摄取减少或激素产生减

少，而原因是可能通过引入任何形式的过量碘而产生:无机、有机或元

素。常见此类物质为用作X线造影剂的有机碘化染料和胺碘酮(见表7)。

摄取抑制的持续时间因人而异，也因所服用的化合物而异。一般而言，

用于肾盂造影或CT的染料会在一个月内清除，而胺碘酮可能会影响摄

取长达12个月，因为它会储存在脂肪中。单次大剂量无机碘可使摄取

减少数天，慢性摄取碘可使摄取减少数周。维生素和矿物质制剂、阴

道或直肠栓剂以及聚维酮等碘化杀菌剂中也可能含有过量的碘(见表7)。

尿碘排泄量的检测是确定或排除体内过量碘储备存在的一种宝贵手段；

24小时的碘排泄量可从随机尿样中的碘化物与肌酐之比粗略推断出来。

超过2mg/天的值可解释低RAIU值，而低于1mg/天的值表明低RAIU

是由本文中讨论的其他疾病之一引起的。

内分泌代谢病疾病@CK医学

内分泌代谢病知识架构@CK医学

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PS：想入专业群的内分泌专科医生可以加微信CK-ENDO；仅限

内分泌专科医生；加微信请标明身份：XX医院-科室-姓名-职称，否

则拒绝加群，入群后也请将群内昵称改为：XX医院-科室-姓名。专业

群仅限内分泌专科医生交流学习，暂不对其他科室人员或患者开放。

其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基

本只剩下内分泌的专科医生了，但是，如果你是非内分泌专科

医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，

甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你何为CK医

学/CK医学PRo？“CK”即ChenKang的首字母组合；两个公众号

是内分泌专业公众号，是CK个人公众号，所涉及的科普也多数是专业

版内容；进一步的信息，可百度搜索“Chenkang内分泌”