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2023年12月13日发(作者：)
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年度设备保养计划表格图
20 年 月 日 文件编号： B0-50-DA-7C-B6
年度
取（用）水计划申请审批表
编号：（ ）字计[ ]第 号
申请单位（个人）：
申 请 日 期： 年 月 日
审 批 机 关：
审 批 日 期： 年 月 日
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表1
取（用）水单位
（个人）
主管部门
分管人员
地 址
电子邮箱
上级行业主管部门
法定
代表人
负责人
填表人员
联系电话
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年
度
用
水
总
结
表2 进水口情况统计表
进水口 口径 坐落位置 用水性质 备注
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表3
工业用水项目统计表
产品名称 计量单位 产量
年度月平均产
值
万元产值取水量
备注
设计恢复能力
立方米/月
实际复用水量
立方米/月
表4-1 大生活用水项目统计表
项目
无给排水
住宅
有给水
计量
户
人
户
人
数量
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备注
集中给水龙头取水
无排水及卫生设备
文件编号： B0-50-DA-7C-B6
有给排水
户
人
户
人
户
人
人
人次/月
床
床
床
床
人
无卫生设备
有给排水 有卫生设备、无热水供应
有给排水
医务人员
门诊
医院
一般病床
中档病床
高档病床
有卫生设备、有热水供应
公共卫生设施
室内有卫生间、无热水供应
室内有卫生间、定时供热水
室内有卫生间、全天供热水
住宿生含餐饮
非住宿生含餐饮
非住宿生
住宿生含餐饮
非住宿生含餐饮
非住宿生
住宿生含餐饮
非住宿生
大专院校 人
人
学校
人
初、高中学校 人
人
小学
人
人
人
人
M3
人次/月
人次/月
人次/月
人
人
学前
教育
住宿生（含餐饮）
非住宿生（含餐饮）
游泳池
体育
运动员淋浴
体育场
体育馆
办公
在职办公人员
临时工作人员
表4-2 大生活用水项目登记表
项目
商业
园林
计量
营业员 人
平方米
平方米
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数量
备注
营业面积
花房 文件编号： B0-50-DA-7C-B6
绿化
淋浴
绿地
淋浴桑拿
盆浴
轿车、微型车
平方米
人次/月
人次/月
辆
辆
辆
床
床
床
床
床
座
座
座
座
座
场次/月
座
场次/月
公斤
座
人次/月
平方米
平方米
平方米
交通
运输
中型客车、货车
大型客车、货车
设公共水房、卫生间
设公共水房、卫生间、公共浴室
旅馆 室内设立卫生间、无热水
室内设立卫生间、定时供应热水
室内设立卫生间、全天供应热水
非经营性餐厅
饮食
一般经营性餐厅
中档经营性餐厅
高档经营性餐厅
舞厅
娱乐
服务
影剧院
洗涤
理发及
美容
中央空调
集中供热
转供
（干）洗衣
理发美容
取暖器取暖面积
取冷器取冷面积
取暖器取暖面积
项目
数量（m3）
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表5 居民住宅用水状况调查明细表
房屋形式
序号
编号
楼房
层次
单元数
平房
编号
建
成
年
月
坐落位置
户
数
人
口
数
装表数量
宅
院
表
单
元
表
分
户
表
是否取消包费制
厕所水箱充水类型
备注
注：厕所充水器具类型：A、手拉（动）一下水箱，一箱水全冲完；B、手拉（动）水箱则冲水，手松则停冲；C、时延自闭阀（金属、塑料）；D、手拧或脚踏金属阀门；E、自动定时冲水，日夜一样；F、其他类型请注明冲水方式。填表时只填类型字母代号。
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表6 实 际 取（用）水 量 统 计 表
项目
月份
产值或产量 总用水量
工业水量
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
合计
备注
全年重复利用水量
居民水量
服务其他
二○一 年
其 中
注：1、工业单位必须填报产值或产量；2、水量填写当年实际用水量。
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表7
________ 年 度 取 （用） 水 计 划 申 请 表
取（用）水单位名称
水 源 类 型
取 水 方 式
年取（用）水总量（万m3）
市供水年取（用）水量（万m3）
其
中
分
类
取（用）水合理性分析
自供水年取（用）水量（万m3）
其他供水年取（用）水量（万m3）
工业用水年取（用）水量（万m3）
服务用水年取（用）水量（万m3）
居民生活用水年取（用）水量（万m3）
办公其它用水年取（用）水量（万m3）
量水设施及运行情况
节 水 措 施
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退水及废污水处理措施
表8
________ 年 度 取 （用） 水 计 划 审 批 表
取(用)水单位（个人）名称
水源类型
取水方式
法人代表
年取（用）水总量（万m3）
市供水年取（用）水量（万m3）
自供水年取（用）水量（万m3）
工业用水年取（用）水量（万m3）
居民生活用水年取（用）水量（万m3）
服务用水年取（用）水量（万m3）
办公其它用水年取（用）水量（万m3）
量水设施要求
分
类
其
中
计划用水单位应当分级安装计量设施，计量设施安装应当符合水平衡测试要求。
用水单位应当经常对用水设施、设备进行检修保养，减少水的漏损量。
节水措施要求
用水单位应当采取循环用水、一水多用、综合利用废水处理回用等措施。
用水单位应当采用节约用水生产工艺、技术和设备。
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退 水 要 求
审批机关意见：
审批机关：
（印章）
年 月 日
填 表 说 明
一、本表由审批机关统一编号。
二、“取水单位（个人）”由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。
三、“法定代表人”栏中，填写登记单位的法定代表人姓名。
四、“水源类型”栏中填写江河、湖泊、地下水。
五、“取水方式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水、公共供水及其他水工程或机械取水设施的各类取水形式。
六、“节水措施及效果”栏内填写节水投入、节水量及相应的计划取（用）水量、节水措施等内容。
七、本表所称地下水包括地热水、矿泉水、泉水。
八、“用水性质”栏中填写工业、生活、服务、其他等，如用自备水源，请在备注栏中填明。
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九、表中内容若项目填写不下或项目不全，请复制再填或另附页说明。
十、本表填写份数为：由省级水行政主管部门或流域机构审批的，填写一式4份；由地（市）级水行政主管部门审批的，填写一式3份；由县级水行政主管部门审批的，填写2份。
整理丨尼克
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