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2023年11月17日发(作者：)

风险管理分析案例

目录

1．背景1

2.危险源识别2

3.风险评估2

3.1可能性分级表2

3.2严重度分级表2

3.3风险度分级4

3.4危险源安全评价与分析5

4．选择风险控制方案5

5.实施风险控制8

6.持续监控12

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1．背景

2008年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表

演。在节目表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一

盏舞灯，舞灯立即起火。大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩散，人们

在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米

长的狭窄过道。现场人员发现起火一起涌向出口，使得过道上十分拥挤，造成惨

剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时30分被扑灭。44

人死亡，88人受伤，51名伤者被立即送往附近医院救治

起火建筑位于XX市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属

于单栋钢筋混凝土框架结构，由XX市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社

投资兴建，共五层。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货

仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑

面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层

为舞王俱乐部办公室。

此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料

聚氨酯隔音棉燃烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没

有烧，其他地方也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火

灾之所以导致了44人死亡，关键是因为排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是

因为线路只有一条，没有安装双线路，所以排烟系统没有发挥作用。加上自动喷

淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道的确存在堵塞和较窄的

问题，但是原来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只有熟悉内部

构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中或随人群，或

只知道来时的路，向大门拥去。

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2.危险源识别

项次 危险源描述 可能导致的后果

① 演员表演施放烟火 天花板着火断电

② 屋顶采用了大量吸音海绵装修 海绵燃烧后生成大量的有毒气体

③ 排烟系统没安装双路线 排烟不畅

④ 自动喷淋系统出问题 火势没有被及时控制

⑤ 10米长的狭窄过道 发生火灾后人员不能及时的撤离

⑥ 消防通道堵塞 发生火灾后人员不能及时的撤离

⑦ 只有极少数员工知道安全出口大部分人员未能及时逃出

的位置

3.风险评估

风险管理的相关量化指标和标准

3.1可能性分级表

1极不可能 近十年内国内外俱乐部未发生

2不太可能 近十年内国内外俱乐部偶尔发生

3可能性很小 国内俱乐部每年偶尔发生

4相对可能 本俱乐部每年偶尔发生

5特别频繁 本俱乐部每年发生多次

3.2严重度分级表

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1 人员：没有受伤；

可忽略的

俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有导致直接损失；

设备：没有损失或极少的故障，没有导致直接损失；

媒体关注：没有引起媒体关注；

公众信心：没有影响到公众信心。

2 人员：急救受伤，没有残疾，但造成工作延误；

轻微的

俱乐部营业状况：

设备：设备轻微损坏；

媒体关注：引起俱乐部所在地媒体关注；

公众信心：可能会降低，但公众觉得情况可以接受。

3 人员：人员受伤，需要住院养护，造成直接损失，没有人员残疾；

严重的

俱乐部营业状况：安全度显著降低；

设备：设备中度损坏，但经过维护可以继续使用，造成直接损失；

媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起当地管理部门的关注；

公众信心：公开的媒体报告导致公众信心显著降低。

4 人员：造成人员残疾和严重受伤；

特别严重

俱乐部营业状况：安全度大幅度降低，造成俱乐部秩序混乱，带来

的

直接损失，应急程序启动；

设备：主要设备损坏，需要长时间的维修才能投入使用；

3.3风险度分级

评估风险的标准，评估风险的标准用风险度(RISK)表示

风险度（Risk）=可能性（Likelihood）×严重度(Severity)

发生的可能性风险严重度

发生的可能性 风险严重度

可忽略的 轻微的 2 严重的 3 特别严重灾难性的

1 5

5—特别频繁

4—相对可能

3—可能性很小

2—不太可能

1—极不可能

根据不同的风险度，俱乐部将风险分为3级

风险度 措施

1—4 低风险，在考虑风险的各种因素后，俱乐部正常运行。

5—9 中等风险，俱乐部可以继续运行，但必须采取风险控制措施。

≥10 高风险，不可以接受。俱乐部采取对应的控制措施，直至风险降

低后才能恢复运行。

5 10 15 20 25

4 8 12 16 20

3 6 9 12 15

2 4 6 8 10

1 2 3 4 5

的 4

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3.4危险源安全评价与分析

危险源编号 可能性 严重性 风险度 可接受程度

① 不可接受

② 不可接受

③ 不可接受

④ 风险缓解后可接受

⑤ 不可接受

⑥ 风险缓解后可接受

⑦ 不可接受

4 3 12

4 3 12

3 4 12

3 3 9

3 4 12

2 4 8

3 4 12

4．选择风险控制方案

危险源：①演员表演施放烟火

控制措施：在进行表演前，确定表演的安全性，使用合格的道具。

剩余风险：可能性：4

严重度：3

风险度：4×3= 12

风险是否是可接受的：不可接受

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：②屋顶采用了大量吸音海绵装修

控制措施：减少屋顶吸音海绵的使用量

剩余风险： 可能性：4

严重度：3

风险度：4×3=12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：屋顶不使用海绵进行专修

剩余风险： 可能性：2

严重度：3

风险度：2×3=6

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：使用了其它的易燃材料替代了海绵

控制措施：俱乐部的装修应符合防火标准，不使用易燃材料

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2×2=4

风险是否是可接受的：可接受

危险源：③排烟系统没安装双路线

控制措施：安装双线路排烟系统

剩余风险： 可能性：3

严重度：4

风险度：3 × 4 = 12

严重度：4

风险度：1×4 = 4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：④自动喷淋系统出问题

控制措施：每天营业前对自动喷淋系统进行检查

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2×2 = 4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：⑤10米长的狭窄过道

控制措施：扩宽走廊，使其宽度达到防火间距的要求

剩余风险：可能性：3

严重度：4

风险度：3 × 4 = 12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：扩宽走廊，同时在走廊安装应急指示灯

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：⑦只有极少数员工知道安全出口的位置

控制措施：对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置

剩余风险：可能性：3

严重度：4

风险度：3 × 4 = 12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置，同时在每一个房

间都贴一X安全通道的指示图

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2 ×2=4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

5.实施风险控制

按照要求制定实施计划：

1）对于危险源①，采取的风险控制措施为在进行表演前，确定表演的安全性，

使用合格的道具，并制定应急方案

活动 开始时间 预定结束时间 负责人

表演部经理 1. 练习表演内表演开始前三个表演开始前两个星期

容，确定安全性 星期

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2.制定应急措施 表演开始前21天 比亚开始前21天 表演部经理

3.上报需要采购表演开始前21天 表演开始前21天 表演部经理

的道具

4.批准采购 表演开始前14天 表演开始前14天 总经理

采购部经理 5.按要求采购材表演开始前14天 表演开始前7天

料

2）对于危险源②，采取的风险控制措施为俱乐部的装修应符合防火标准，不使

用海绵等易燃材料。

活动 开始时间 预定结束时间 负责人

行政经理 1．检测装修材料装修开始前70天 装修开始前60天

是否符合防火标

准

2.上报需要采购装修开始前60天 装修开始前50天 行政经理

的装修材料

3.批准采购 装修开始前50天 装修开始前45天 总经理

采购部经理 4.按要求采购材装修开始前45天 装修开始前35天

料

3）对于危险源③，采取的风险控制措施为安装双路线排烟系统，并在每天营业

前对其进行检查

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活动 开始时间 预定结束时间 负责人

1.上报安装双路线施工开始前60天 施工开始前50天 行政经理

排烟系统需要采购

的材料

2.批准采购 施工开始前50天 施工开始前45天 总经理

施工开始前35天 采购部经理 3.按要求采购材料 施工开始前45天

施工开始前35天 总经理 4.与施工方签订合施工开始前45天

同

5.每天营业前对排营业前两小时 营业前一小时 设备维修部经理

烟系统进行检查

4）对于危险源④，采取的风险控制措施为每天营业前对自动喷淋系统进行检查

活动 开始时间 预定结束时间 负责人

营业前一小时 设备维修部经理 每天营业前对排营业前两小时

烟系统进行检查

5）对于危险源⑤，采取的风险控制措施为扩宽走廊，使其宽度达到防火间距的

要求，同时在走廊安装应急指示灯

活动 开始时间 预定结束时间 负责人

施工开始前50天 行政经理 1.上报所需扩宽施工开始前60天

的走廊宽度及安

装应急灯所用材

料

2. 批准采购 施工开始前50天 施工开始前50天 总经理

施工开始前35天 采购部经理 3. 按要求采购材施工开始前45天

料

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4. 与施工方签订施工开始前45天 施工开始前35天 总经理

合同

6）对于危险源⑥，采取的风险控制措施为疏通消防通道，不在通道上堆放杂物

活动 开始时间 预定结束时间 负责人

营业前一天 行政经理 清理消防通道上营业前三天

所堆积的杂物

7）对于危险源⑦，采取的风险控制措施为对员工进行安全培训，让他们知道安

全通道的位置，同时在每一个房间都贴一X安全通道的指示图

活动 开始时间 预定结束时间 负责人

培训开始前50天 安全监管部经理 1.制定员工安全培训开始前60天

培训计划

2. 审批培训计划 培训开始前50天 培训开始前50天 总经理

3. 对员工进行安员工上岗前15天 员工上岗前5天 安全监管部经理

全培训

4.粘贴安全通道培训前45天 培训开始前35天 安全监管部经理

指示图

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6.持续监控

1）俱乐部的安全监管部每个月组织其成员对俱乐部设备的维护工作及记录进行

检查，逐项核对各级管理者与员工是否履行其职责。

2）对于检查中发现的问题，在每个季度的安全总结会以上提出。同时提出改进

措施，明确各方的职责，使其更加有效的实施。

3）俱乐部所在地的消防部门每个季度组合人员，对俱乐部进行消防安全抽样检

查，对于检查中出现的问题，俱乐部应进行及时的改进

4）俱乐部安监部每半年进行一次消防安全的全面检查，重点检查每个月中出现

的安全问题，看其是否经行了整改。

5）在每年末的安全工作总结会上，总结本年度出现的问题及改进的效果，同时

提出下一年度的安全计划。

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